| 三穗城镇职工基本医疗保险特定病种门诊治疗管理办法 |
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| 2006-06-26 09:01 文章来源：三穗 |
| 文章类型：转载 内容分类：新闻 |
为进一步加强我县城镇职工基本医疗保险特定病种门诊治疗管理，规范审批和费用结算，减轻特定病种患者个人帐户不够支付的困难，根据国家和省州有关规定，结合我县实际，制定本办法。
一、特定病种纳入门诊治疗管理的原则
（一）按照“以收定支”的原则，费用支付不超过基本医疗保险统筹基金的承受能力。
（二）符合特定病种的诊断标准。
二、纳入门诊治疗管理的特定病种
（一）各种恶性肿瘤：符合恶性肿瘤诊断标准，具有病理诊断或影象检查报告者，术后放、化疗。
（二）脑血管疾病（恢复期）：符合脑血管疾病诊断标准，具有肢体功能障碍、偏瘫、失语者，治疗不超过两年。
（三）糖尿病：具有糖尿病的典型临床表现，化验检查符合糖尿病诊断标准（必须药物治疗者）。
（四）慢性肾功能衰竭：化验检查肾功能明显改变，符合慢性肾衰诊断标准。
（五）慢性肝炎、肝硬化：肝功能明显损害，肝功能失代偿初期，无消化道大出血者，无腹水。
（六）结核病：经检查确诊为结核病，并有防治部门有效证明者。
（七）高血压病：二期以上高血压，必须长期药物维持治疗者。
（即血压达到确诊水平，并有下列各项中一项者：（1）体检、X线、心电图或超声检查见有左心室肥大；（3）眼底检查见眼底动脉普遍或局部变窄；（3）尿蛋白或血浆肝酐浓度轻度升高者）。
（八）其它个别特殊疾病须经专家委员会鉴定后，方可纳入门诊特定病种管理。
三、特定病种的申请、审批
（一）特定病种申请、审批每年组织二次。上半年3月份为申报时间，4月份审批；下半年9月份为申报时间，10月份审批。各参保单位按规定时间申报，县基本医疗保险管理中心（以下简称医保中心）不再另行通知。
（二）申请办理特定病种门诊治疗的参保人员，须填写《三穗县职工医疗保险特定病种门诊治疗申请审批表》，并向所在单位提供二级乙等以上医院出具的疾病诊断证明、检验报告和近1年及1年以上病历资料（诊断证明必须有主治医师以上签字）。单位汇总、出具证明后，统一按规定时间向县医保中心申报，县医保中心组织专家评审组会审，会审符合特定病种人员纳入特定病种门诊治疗管理，并由县医保中心发给《三穗县城镇职工特定病种门诊治疗证》。若有疑问时，评审组可组织患者到指定医院复查。根据复查结果确定是否纳入特定病种门诊治疗管理。复查合格者，检查费用可在特定病种门诊医疗费用规定的范围内报销。复查不合格者，检查费用自理，当年不再组织复查。
（三）凡以多种特定病种申报者，按病情最严重的单病种进行审查审批，符合者只能享受单病种门诊医疗费用待遇。
（四）慢性白血病、恶性肿瘤进行放、化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后抗免疫排斥药物治疗等特定重症疾病的参保人员，可及时向县医保中心申请特定病种门诊治疗，医保中心在五个工作日内审查审批。
（五）经批准纳入特定病种门诊治疗的参保人员，持《三穗县职工基本医疗保险手册》、《公民身份证》、《三穗县城镇职工特定病种门诊治疗证》在自己填审批表时选定的一家定点医疗机构门诊就诊。定点医疗机构一般在一个年度内不得变更，需继续治疗的可在第二年重新选择定点医疗机构。《三穗城镇职工特定病种门诊治疗证》实行年审制，未经年审的不能继续使用。
四、特定病种门诊医疗费用标准及待遇
（一）费用标准：确认病种与诊疗相符的门诊基本医疗，全年在1000元以内的，由患者用个人帐户的全额（含当年个人帐户总额和历年积累）支付，不够支付时用现金自付。超过1000元至20000元的部分个人自付30%，统筹基金支付70%（超过1000元至20000元的部分个人自付30%，统筹基金支付70%）；对乙类药和需基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，患者还应按《三穗县城镇职工基本医疗保险实施方案》第二十二条规定自付20%。
（二）待遇核定：经审查符合特定病种门诊治疗的参保人员，从批准次月起享受特定病种门诊费用。
1、享受特定病种门诊治疗的参保人员，在定点医疗机构门诊治疗期间，因病情恶化或发生其它疾病需住院治疗的，住院期间发生的医疗费用按职工住院规定报销，不同时享受特定病种门诊治疗的医疗费用标准及待遇。住院当月至出院当月发生的特定病种门诊治疗费用不予报销。
2、当年费用超过基本医疗保险最高支付限额（2万元）的，不再享受特定病种门诊治疗的医疗费用标准及待遇。若按规定缴纳了大额医疗保险统筹基金的，超过部分按大额医疗保险基金使用的有关规定办理。
3、费用结算时，应先扣减个人帐户全额（含当年个人帐户总额和历年积累），再按特定病种门诊医疗费用标准及待遇的（一）费用标准结算。
五、特定病种门诊费用结算
（一）特定病种门诊医疗费先由参保人员个人全额垫付。
（二）每季度结算一次费用，即当年4月、7月、10月和次年元月。
（三）医疗费用结算时应提供以下凭证：
1、职工医疗保险特定病种门诊治疗申请审批表。
2、复式处方。
3、检查治疗清单。
4、费用收据。
（四）享受特定病种门依治疗的患者，将上述资料交由所在单位汇总上报。第一季度费用于4月的1日至10日，第二季度费用于7月的1日至10日，第三季度费用于10月的1日至10日，第四季度费用于次年元月的1日至10日报县医保中心审批。县医保中心根据各单位交来的职工医疗保险特定病种门诊治疗申请审批表、复式处方、检查治疗清单、费用收据等材料，审核后按季度将医疗费用拨付给患者所在单位，由单位给患者报销。
（五）经批准的特定病种门诊医疗费用，各单位应按季度和规定的时间报县医保中心审核结算，未按时申请支付的不予结算费用。
（六）特定病种患者就诊，病种与诊疗不相符的，门诊医疗费用不予报销。
（七）门诊治疗一次开药量不能超过15天。
六、其他事项
（一）特定病种人员经治疗痊愈后，应及时向县医保中心报告，办理终止享受特定病种门诊费用待遇手续。对已支付的门诊医疗费用，县医保中心有权拒付或追回。县医保中心原则上每年对纳入特定病种门诊治疗管理的参保人员进行病情确认及复查工作。
（二）申请特定病种门诊治疗的参保人员，必须如实提供相关的病情资料。若有弄虚作假行为，经查证属实，依法追究出具诊断证明医疗机构的责任，县医保中心对特定医保门诊治疗的申请不予批准。
（三）县人事劳动和社会保障局、县财政局根据统筹基金支付能力以及参保人员疾病情况的变化，对特定病种范围和门诊医疗费用支付办法、支付比例进行调整并公布。
七、本办法适用本县所有参保人员。
八、本二OO四年七月一日起施行。
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